Συνέντευξη στο in.gr

Καταλυτική η σχέση γιατρού-ασθενή στη διαχείριση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης

Καταλυτική η σχέση γιατρού-ασθενή στη διαχείριση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης
Αθήνα
Επηρεάζοντας κυρίως νεαρά άτομα, η πολλαπλή σκλήρυνση παρουσιάζει μια ανησυνητική αυξημένη συχνότητα. Οι επιστήμονες μελετούν πληθώρα γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που επηρεάζουν όχι μόνο την εκδήλωση, αλλά και την εξέλιξη της νόσου. Η Mαρία Αναγνωστούλη*, MD, PhD επίκουρη καθηγήτρια Νευρολογίας του ΕΚΠΑ μιλώντας στο in.gr αναλύει τις θεραπευτικές εξελίξεις στην Πολλαπλή Σκλήρυνση και πώς η συνεργασία γιατρού-ασθενή αλλάζει το μοντέλο διαχείρισης της ασθένειας.

Κυρία Αναγνωστούλη, η πολλαπλή σκλήρυνση τα τελευταία χρόνια παρουσιάζει αυξημένη συχνότητα, επηρεάζοντας νεαρά άτομα. Αυτή η αυξημένη συχνότητα αποδίδεται, στην πληθώρα των διαγνωστικών μέσων, σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, ή σε συγκεκριμένους βιολογικούς μηχανισμούς;

Η αυξημένη συχνότητα της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας (ΣκΠ), κατά την παλαιότερη ορολογία ή Πολλαπλής Σκλήρυνσης (ΠΣ) κατά τον αγγλοσαξωνικό όρο, παρατηρείται τα τελευταία χρόνια λόγω συνδυασμού παραγόντων: αφενός γίνεται πιο έγκαιρη και πιο αποτελεσματική διαγνωστική προσπέλαση, αφετέρου υπάρχει και αντικειμενική αύξηση, λόγω διατροφικών ή/και περιβαλλοντικών παραγόντων. Για παράδειγμα στην Κρήτη, με επιδημιολογικές μελέτες βρέθηκε αύξηση της συχνότητας του νοσήματος στον πληθυσμό, όπως και σε άλλες περιοχές της Ελλάδας και της αλλοδαπής. Προσωπική μου άποψη είναι ότι οι διατροφικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες διαδραματίζουν τεράστιο ρόλο, αν αναλογιστεί κανείς ότι μόλις το 2009 «λύθηκε» ένα από τα μυστήρια της νόσου, και της ιατρικής γενικότερα, με την σύνδεση της ηλιοφάνειας και της βιταμίνης D, με την έκφραση συγκεκριμένου υποτύπου, των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας, του HLADRB1*15:01, το οποίο με την σειρά του διαδραματίζει πρωταρχικό ρόλο στην έκφραση του νοσήματος. Και αυτή η γνώση είναι μόνο η αρχή.

Ευτυχώς, τα διαθέσιμα διαγνωστικά μέσα, αλλά και η πληθώρα των «υπόπτων» ενδείξεων της νόσου, συντελούν στην έγκαιρη διάγνωση της. Αυτό πως έχει αλλάξει τη διαχείριση της πάθησης σε σχέση με το παρελθόν;

Την έχει αλλάξει καταλυτικά! Δεν περιμένουμε πλέον να παρουσιάσει ο ασθενής πληθώρα υποτροπών ή και το χειρότερο να καταλήξει στο αναπηρικό αμαξίδιο (όπως παλαιότεροι συνάδελφοι επέλεγαν) για να αποφασίσουμε να κάνουμε κάτι θεραπευτικά. Πλέον υπάρχουν διεθνή κριτήρια για την διάγνωση του νοσήματος από το πρώτο κιόλας κλινικό επεισόδιο, με αποτέλεσμα την δυνατότητα έγκαιρης έναρξης αγωγής και την αναχαίτιση του νοσήματος, γιατί και με τα αποτελεσματικότερα φάρμακα που διαθέτουμε σήμερα, ακόμη πλήρης ίαση δεν υπάρχει.

Τα τελευταία χρόνια η επιστημονική έρευνα έχει οδηγήσει εκτός από την καλύτερη κατανόηση των υποκείμενων μηχανισμών της ασθένειας και σε περισσότερες θεραπευτικές επιλογές. Με ποια κριτήρια ο θεράπων ιατρός επιλέγει κάθε φορά την κατάλληλη θεραπεία για τον ασθενή του; Το φύλο, η ηλικία και ο τρόπος ζωής του ατόμου, επηρεάζουν την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας; Και ποιος ο απώτερος στόχος, δεδομένου ότι προς το παρόν δε μπορούμε να μιλάμε για ίαση της πολλαπλής σκλήρυνσης;

Οι περισσότερες θεραπευτικές επιλογές ίσως δυσχεραίνουν λίγο το έργο του κλινικού νευρολόγου, στις μέρες μας, αν δεν έχει «εις βάθος» γνώση των ανοσοβιολογικών μηχανισμών και του τρόπου δράσης των φαρμάκων. Για παράδειγμα, η οδός χορήγησης από το στόμα, που υποτίθεται και πράγματι διευκολύνει την ζωή του ασθενούς στην καθημερινότητά του, δεν μπορεί να αποτελεί το μοναδικό κριτήριο για την θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς. Όπως πολύ σωστά προαναφέρατε το φύλο, η ηλικία, ο τρόπος ζωής πρέπει σαφώς να επηρεάζουν την επιλογή, αλλά το είδος και το στάδιο της νόσου και το τί θεραπεία προηγήθηκε θα πρέπει να βαρύνουν πρωτίστως και καταλυτικά. Γιατί ναι μεν μπορεί να δοθεί ένα φάρμακο από το στόμα, αλλά χωρίς την πλήρη διερεύνηση κάθε πτυχής του νοσήματος του συγκεκριμένου ασθενούς μπορεί να οδηγήσει και σε σοβαρές παρενέργειες. Ακόμη να προσθέσω ότι, το θέμα δεν είναι μόνο η κατάλληλη χορήγηση του φαρμάκου που αρμόζει σε έναν συγκεκριμένο ασθενή, αλλά και η στενή και προσεκτική παρακολούθησή του, εφεξής. Ως προς τον απώτερο στόχο, όπως προείπα δεν υπάρχει πλήρης ίαση, αλλά το ζητούμενο είναι η αναχαίτιση της εξέλιξης του νοσήματος και σε κάποιες περιπτώσεις και η αναστροφή της βαθμολόγησης στην κλίμακα αναπηρίας, όπως λέγεται η κλίμακα EDSS. Όταν βέβαια με κάποια φάρμακα έχουμε πλέον αποτελεσματικότητα που αγγίζει το 85% περίπου, αυτό είναι εντυπωσιακό! Kαι όταν λέμε αποτελεσματικότητα, εννοούμε την απουσία υποτροπών, την απουσία της εξέλιξης της αναπηρίας και την απουσία ενεργών εστιών και ατροφίας από την μαγνητική τομογραφία.

Παρατηρώντας την γκάμα των φαρμάκων για την πολλαπλή σκλήρυνση θα λέγαμε ότι, στόχος είναι πλέον η μεγαλύτερη δυνατή αυτονομία του ασθενή, η ευκολία στην χορήγηση της αγωγής και οι ελάχιστες δυνατές παρενέργειες. Στο πρόσφατο συνέδριο ECTRIMS στο Λονδίνο, παρουσιάστηκαν νέα δεδομένα για την δακλιζουμάμπη και τον φουμαρικό διμεθυλεστέρα, δύο τελευταίας γενιάς φάρμακα. Σε τι πλεονεκτούν έναντι των άλλων σκευασμάτων; Έχουν καταφέρει να έχουν λιγότερες και ηπιότερες παρενέργειες από τα άλλα φάρμακα;

Η ανταπόκριση στα φάρμακα είναι εξατομικευμένη γι' αυτό τα τελευταία χρόνια πασχίζει κυριολεκτικά η διεθνής επιστημονική κοινότητα να βρει και να χρησιμοποιήσει βιοδείκτες (biomarkers) προς την κατεύθυνση αυτή, δηλαδή στην επιλογή εκ των προτέρων φαρμάκου που θα έχει την μεγαλύτερη δυνατή αποτελεσματικότητα και τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες σε συγκεκριμένο ασθενή με ΠΣ. Αυτό σίγουρα δεν το πετύχαμε, αλλά επίσης είναι σίγουρο ότι βρισκόμαστε στον δρόμο για να το πετύχουμε, χρησιμοποιώντας γενετικούς, ανοσογενετικούς, κλινικούς, απεικονιστικούς ή και άλλους βιοδείκτες (εξατομικευμένη θεραπεία, ή personalized therapeutics). Για τα συγκεκριμένα φάρμακα στα οποία αναφερθήκατε υπήρξαν πραγματικά πολλά νέα δεδομένα. Ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας κυκλοφορεί και στην χώρα μας από πέρυσι, οπότε έχουμε μία προσωπική επαρκή κλινική εμπειρία, τόσο από την ευκολία χορήγησης του φαρμάκου, αφού χορηγείται από το στόμα, όσο και από το φάσμα των παρενεργειών, που αφορούν σε λίγα άτομα και κυρίως σε συμπτώματα από το γαστρεντερικό, αλλά πλήρως διαχειρίσιμα, στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Η δακλιζουμάμπη είναι ένα εξανθρωπισμένο ανασυνδυασμένο μονοκλωνικό αντίσωμα IgG1, που ακόμη δεν έχει κυκλοφορήσει στην χώρα μας, αλλά σύντομα επίκειται η κυκλοφορία του. Έχει καινοτόμο τρόπο δράσης, και στοχεύει κυρίως στην δέσμευση στον υποδοχέα CD25 (IL-2Rα) και αποτρέπει τη δέσμευση της IL 2 στο CD25 και κατ' αυτόν τον τρόπο τροποποιεί την IL-2 μεταφορά σήματος μέσω αποκλεισμού του CD25-εξαρτώμενου υψηλής συγγένειας υποδοχέα της IL-2. Το γεγονός αυτό οδηγεί σε υψηλότερα επίπεδα διαθέσιμης IL-2 για τη μεταφορά σήματος μέσω του υποδοχέα ενδιάμεσης συγγένειας της IL-2α. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αντιστροφή του πολλαπλασιασμού των καταστροφικών για την μυελίνη Τ-λεμφοκυτάρων, αλλά και την επαύξηση των CD56bright NK κυττάρων που εμποδίζουν την καταστροφική δράση των Τ-ειδικών για την μυελίνη λεμφοκυτάρων, εντός του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) και του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). O μηχανισμός δράσης της δακλιζουμάμπης δεν περιορίζεται μόνο στις δύο κατηγορίες των βασικών κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος, στα οποία αναφερθήκαμε, αλλά επεκτείνεται σε όλο το φάσμα των περισσότερο ή λιγότερο γνωστών «παικτών» της ανοσολογικής απόκρισης στην νόσο, από τον κορμό της φυσικής και επίκτητης ανοσίας. Σε ό,τι αφορά τα πλεονεκτήματα, ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας έχει κάνει πράγματι την διαφορά, αφού είναι πρώτης γραμμής φάρμακο, όπως λέμε, για την νόσο, από το στόμα και μπορεί να χορηγηθεί εξ' αρχής, χωρίς την απαίτηση προγενέστερης χορήγησης των κλασσικών φαρμάκων α' γραμμής, όπως είναι οι ιντερεφερόνες-βήτα και η οξεική γκλατιραμέρη, με μελέτες που καταδεικνύον την υψηλότερη αποτελεσματικότητα από τα κλασσικά αυτά φάρμακα α' γραμμής. Η αποτελεσματικότητα της δακλιζουμάμπης τόσο από τις πρώτες μελέτες (Select, Selection), όσο και από τις πρόσφατες (Decide και Extend) που παρουσιάστηκαν και στο ECTRIMS, καταδεικνύουν ότι το φάρμακο σαφώς ενδείκνυται για τη θεραπεία της υποτροπιάζουσας μορφής της ΠΣ σε ενήλικες ασθενείς. Οι πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες που οδήγησαν σε διακοπή της θεραπείας στους ασθενείς που έλαβαν δακλιζουμάμπη ήταν ηπατικές αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένων των αυξήσεων των τρανσαμινασών του ορού (5%) και δερματικές αντιδράσεις (4%). Το φάρμακο χορηγείται σε προγεμισμένη σύριγγα, υποδόρια, μία φορά τον μήνα, στην δόση των 150 mg. Αυτό το κάνει πραγματικά μοναδικό στο είδος του!

Επειδή, η πολλαπλή σκλήρυνση προσβάλλει γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, εδώ και χρόνια γίνεται συζήτηση για την θεραπεία της νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού. Με τα νεότερα φάρμακα τι ισχύει; Υπάρχουν μελέτες που να έχουν επικεντρωθεί σε μια τόσο συγκεκριμένη ομάδα στόχο;

Η συνέχιση της θεραπείας με φάρμακα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης σίγουρα έχουν θετικό αντίκτυπο στην υγεία της υποψήφιας μητέρας με ΠΣ, αλλά το βασικό ερώτημα που παραμένει είναι τι επίδραση θα μπορούσαν να έχουν τα φάρμακα αυτά στο έμβρυο, βραχυ-μεσο-μακροπρόθεσμα. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν καλύτερη κλινική κατάσταση των εγκύων γυναικών με ΠΣ, που λαμβάνουν φάρμακα α' γραμμής, αλλά καμμία μελέτη, από όσο δύναμαι να γνωρίζω δεν απαντά στο πρακτικό και κυρίως ηθικό δίλημμα, που αφορά στο έμβρυο. Χρειαζόμαστε περισσότερη γνώση σε αυτόν τον τόσο ευαίσθητο τομέα.

Δεδομένου ότι, η εξέλιξη της πολλαπλής σκλήρυνσης διαφέρει μεταξύ των ασθενών, η θεραπεία θα μπορούσε να εξατομικευθεί, ως προς τη δοσολογία και τη συχνότητα της λήψης των φαρμάκων;
 
Όπως αναφέραμε και παραπάνω, στόχος της θεραπείας, όχι μόνο στην ΠΣ αλλά και σε πολλά, αν όχι όλα τα νοσήματα είναι η εξατομίκευση, όχι μόνο στο είδος του φαμάκου αλλά και και στη δοσολογία και στην συχνότητα χορήγησης. Μέχρι στιγμής κάτι τέτοιο δεν έχει επιτευχθεί, αλλά σε αυτό κατατείνουμε, μέσω πλειάδας μελετών διεθνώς και στην χώρα μας και με τα μέσα που παρέχουν οι νέες τεχνολογίες, όπως το Next Generation Sequencing (NGS).

Στο ECTRIMS ακούσαμε πολλά για τον ρόλο των ασθενών στην θεραπεία και τη σχέση με τον θεράποντα ιατρό. Κατά την άποψη σας, πόσο ενεργό ρόλο μπορεί να έχει ο ασθενής στην επιλογή της θεραπείας και πόσο σεβαστή πρέπει να γίνεται από τον θεράποντα ιατρό η άποψή του;

H σχέση γιατρού - ασθενούς, με τον εκατέρωθεν σεβασμό και εμπιστοσύνη που αυτή συνεπάγεται είναι καταλυτικής σημασίας. Ο ασθενής ίσως γνωρίζει καλύτερα τις πρακτικές και συναισθηματικές του ανάγκες, αλλά ο νευρολόγος γνωρίζει τις θεραπευτικές ανάγκες της νόσου του, στο στάδιο που εκείνη βρίσκεται σε κάθε δεδομένη στιγμή. Ο συνεχής ανοιχτός διάλογος, η αλήθεια και η θετική στάση και των δύο πλευρών μπορεί να φέρει τα επιδιωκόμενο αποτέλεσμα και να μην αποκρύπτεται τίποτε, όπως για παράδειγμα άλλες παράλληλες θεραπείες από τον ασθενή.

Η στενή σχέση ιατρού-ασθενή μπορεί να επηρεάσει ουσιαστικά και το μοντέλο παρακολούθησης της ασθένειας, ως προς τη συχνότητα και το είδος των ιατρικών εξετάσεων;
 

Φυσικά. Οι ασθενείς με ΠΣ τείνουν να παρακολουθούνται σε εξειδικευμένα κέντρα για το νόσημά τους και οι σχέσεις που προκύπτουν δεν είναι απλά στενές, είναι σχέσεις ζωής! Όση περισσότερη εξειδικευμένη γνώση και εμπειρία έχει ο νευρολόγος, τόσο θα αποφεύγει περιττές εξετάσεις ο ασθενής ή και το αντίστροφο, θα διενεργεί στην ώρα του τον απαιτούμενο εργαστηριακό έλεγχο.

Στην Ελλάδα πόσο στενή είναι η συνεργασία ιατρών - ασθενών και πως έχει επηρεάσει την διαχείριση της πολλαπλής σκλήρυνσης;

Γίνεται όλο και καλύτερη θέλω να πιστεύω και αυτό οφείλεται στην διαρκή διάχυση της γνώσης, μέσω των συχνών πλέον επιστημονικών συναντήσεων για τους γιατρούς, αλλά και για τους ασθενείς μέσω των ομοσπονδιών τους, ανά την επικράτεια. Τίθενται πλέον πιο ξεκάθαρα τα ερωτήματα και οι αξιώσεις από την προτεινόμενη θεραπεία ή/και την παρακλινική διερεύνηση. Η στενή σχέση και η συνεργασία γιατρού-ασθενούς είναι η επιτομή της θεραπευτικής παρέμβασης.

Μαίρη Μπιμπή


* Η Mαρία Αναγνωστούλη, MD, PhD είναι επίκουρη καθηγήτρια Νευρολογίας, ΕΚΠΑ στο Τμήμα Απομυελινωτικών Νοσημάτων και υπεύθυνη του Εργαστηρίου Ανοσογενετικής της Α' Πανεπιστημιακής Νευρολογικής Κλινικής στο «Αιγινήτειο» Νοσοκομείο της Αθήνας. Είναι ειδική Νευρολόγος στην Πολλαπλή Σκλήρυνση (ενηλίκων, παιδιών και εφήβων) εξειδικευμένη στην νευροανοσολογία και στην ανοσογενετική. Σπούδασε στην Ιατρική Σχολή Αθηνών του Εθνικού και Καποδιστρικού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ) και μετεκπαιδεύτηκε στις ΗΠΑ και στην Ελλάδα, στα εξειδικευμένα ενδιαφέροντά της. Είναι μέλος πολλών εταιρειών της ημεδαπής και της αλλοδαπής, μεταφράστρια και συγγραφέας βιβλίων.
Έχει διοργανώσει 5 συνέδρια-συμπόσια με διεθνή συμμετοχή.
Έχει συμμετάσχει σε πολλά ερευνητικά πρωτόκολλα και είναι συγγραφέας >200 άρθρων σε ξενόγλωσσα και ελληνικά περιοδικά και στον έντυπο και ηλεκτρονικό τύπο.

health.in.gr

Διάφορα:  Περισσότερα Θέματα