Xοληστερόλη: Ποιοι «διάδοχοι» των στατίνων υπόσχονται καλύτερα αποτελέσματα;

Σήμερα τα καρδιαγγειακά νοσήματα, κυρίως έμφραγμα του μυοκαρδίου και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, εξακολουθούν να αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου, παγκόσμια. Οι πυλώνες της προσπάθειας μείωσης των καρδιαγγειακών επεισοδίων είναι η δίαιτα και άσκηση, η διακοπή του καπνίσματος, η μείωση της «κακής» (LDL) χοληστερόλης, η ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη και η αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης.

Στη διάρκεια των προηγούμενων δεκαετιών τεκμηριώθηκε ο αιτιολογικός ρόλος της «κακής» (LDL) χοληστερόλης στην εμφάνιση των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Πολλές μελέτες έδειξαν ότι όσο μεγαλύτερα είναι τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος να εμφανισθεί ένα έμφραγμα ή ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Έτσι, ξεκίνησαν οι προσπάθειες για τη μείωση της LDL χοληστερόλης με την ελπίδα ότι έτσι θα μειωθούν τα καρδιαγγειακά επεισόδια.

Πριν από το 1990 δεν υπήρχαν αποτελεσματικά φάρμακα που να μειώνουν την LDL χοληστερόλη. Τα διαθέσιμα μέσα που είχαμε ως τότε ήταν η δίαιτα και η χορήγηση χολεστυραμίνης, νικοτινικού οξέος και κλοφιμπράτης. Αυτά τα φάρμακα δεν ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματικά και συνοδεύονταν από πολλές παρενέργειες.

Από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 έκανε την εμφάνισή της μια νέα κατηγορία φαρμάκων που ονομάστηκαν, στατίνες. Τα φάρμακα αυτά μπορούσαν να μειώσουν την LDL χοληστερόλη αποτελεσματικά και χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες.

Το 1994 ανακοινώθηκε μία μελέτη που έμελλε να αλλάξει την ιστορία της πρόληψης των καρδιαγγειακών νοσημάτων αλλά και αυτής ακόμη της ιατρικής επιστήμης. Πρόκειται για τη μελέτη 4S που έδειξε ότι η χορήγηση μίας στατίνης, της σιμβαστατίνης, για πέντε χρόνια σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου ή στηθάγχης και υψηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης οδήγησε σε μια εντυπωσιακή μείωση των θανάτων από καρδιαγγειακά επεισόδια (36%) αλλά και των ολικών θανάτων (30%). Είναι μία από τις λίγες φορές στην ιστορία της Ιατρικής όπου ένα φάρμακο μειώνει τους θανάτους, δηλαδή κάνει τους ασθενείς να ζουν περισσότερο.

Έκτοτε πέρασαν 20 χρόνια στη διάρκεια των οποίων πολυάριθμες μελέτες με διάφορες στατίνες επιβεβαίωσαν αυτά τα αποτελέσματα όχι μόνο σε ασθενείς που είχαν γνωστό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου αλλά και σε όσους είχαν υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακή νόσο, είτε εξαιτίας πολύ υψηλών επιπέδων LDL χοληστερόλης, είτε εξαιτίας συνύπαρξης άλλων παραγόντων κινδύνου (π.χ. υπέρταση, κάπνισμα κ.τ.λ.). Επιπρόσθετα, μάθαμε ότι όσο χαμηλότερα είναι τα επίπεδα της «κακής» (LDL) χοληστερόλης τόσο περισσότερο μειώνονται τα καρδιαγγειακά επεισόδια.

Έτσι, σήμερα γνωρίζουμε ότι, δεν υπάρχουν «φυσιολογικές» τιμές LDL χοληστερόλης για όλο τον πληθυσμό, αλλά τιμές-στόχοι για κάθε άνθρωπο ανάλογα με τον κίνδυνο που έχει. Ασθενείς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, οι διαβητικοί και όσοι έχουν χρόνια νεφρική νόσο πρέπει να έχουν τιμές LDL χοληστερόλης κάτω από 70 mg/dL. Άνθρωποι με πολλούς παράγοντες κινδύνου ή όσοι γεννήθηκαν με πολύ υψηλά επίπεδα χοληστερόλης πρέπει να έχουν LDL χοληστερόλη κάτω από 100 mg/dL και όλοι οι υπόλοιποι κάτω από 115 mg/dL.

Στη διάρκεια αυτής της εικοσαετίας διαλύθηκαν πολλοί μύθοι σχετικά με την ασφάλεια των στατινών. Έτσι, είμαστε σίγουροι πλέον ότι, οι στατίνες δεν σχετίζονται με εμφάνιση νεοπλασιών ούτε προκαλούν κάποια βλάβη στο συκώτι. Οι μόνες παρενέργειες των στατινών είναι η εμφάνιση πόνων στους μυς σε ορισμένους ασθενείς και μία μικρή αύξηση της εμφάνισης διαβήτη σε άτομα που έχουν τέτοια προδιάθεση. Αντίθετα, το όφελος από τη χορήγηση των στατινών υπήρξε τεράστιο.

Πραγματικά, τα τελευταία χρόνια οι θάνατοι που οφείλονται στα καρδιαγγειακά νοσήματα έχουν μειωθεί κατά 50% στις προηγμένες χώρες και αυτή η μείωση βαίνει παράλληλα με την αύξηση της συνταγογράφησης των στατινών και τη μείωση των επιπέδων της χοληστερόλης στον πληθυσμό. Έτσι, οι στατίνες είναι σήμερα τα συχνότερα συνταγογραφούμενα φάρμακα παγκόσμια.

Ένας από τους περιορισμούς των στατινών είναι ότι ένας σημαντικός αριθμός ατόμων δεν επιτυγχάνει τους στόχους της LDL χοληστερόλης. Σε αυτές τις περιπτώσεις στην αγωγή με μία στατίνη προσθέτουμε την εζετιμίμπη. Η εζετιμίμπη είναι ένα φάρμακο που δεν είναι στατίνη, αλλά μειώνει τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης ελαττώνοντας την εντερική απορρόφηση της χοληστερόλης.

Πολύ πρόσφατα ανακοινώθηκε η μελέτη IMPROVE-IT που έδειξε ότι η επιπλέον μείωση της «κακής» (LDL) χοληστερόλης που προκαλεί η εζετιμίμπη οδηγεί σε επιπλέον μείωση των εμφραγμάτων και των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και όλα αυτά με εξαιρετική ασφάλεια.

Το μέλλον της φαρμακευτικής θεραπείας για τη μείωση της LDL χοληστερόλης ανήκει στην ανάπτυξη ανθρώπινων μονοκλωνικών αντισωμάτων, έναντι μίας πρωτεΐνης (της PCSK9) που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης. Η χορήγηση αυτών των μονοκλωνικών αντισωμάτων μειώνει επιπρόσθετα την LDL χοληστερόλη έως 65%. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίζονται σε ελάχιστες τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της έγχυσης, ενώ δεν παρατηρείται μυοπάθεια ή αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Αυτά τα φάρμακα βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο κλινικών μελετών και αναμένεται να κυκλοφορήσουν σε δύο χρόνια.

Συμπερασματικά, τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν τη μεγαλύτερη απειλή για την ανθρώπινη ζωή. Η εντατική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου αποδίδει οφέλη, ενώ εξέχουσα σημασία έχει η μείωση της LDL χοληστερόλης. Οι στατίνες αποτελούν μία από τις μεγαλύτερες ανακαλύψεις στην ιστορία της ιατρικής και έχουν σώσει χιλιάδες ζωές. Η προσθήκη εζετιμίμπης εκεί που οι στατίνες δεν φθάνουν, εξασφαλίζει επιπρόσθετη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Η αναστολή της πρωτεΐνης PCSK9 με μονοκλωνικά αντισώματα αντιπροσωπεύει την πιο ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία του μέλλοντος. Η χορήγηση αυτών των φαρμάκων αναμένεται να φέρει μια νέα επανάσταση στην πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων.

*Ο Ευάγγελος Λυμπερόπουλος, είναι επίκουρος καθηγητής Παθολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Εξειδικεύεται στην αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών, του σακχαρώδη διαβήτη και της υπέρτασης. Έχει δημοσιεύσει 170 ξενόγλωσσες εργασίες και το έργο του έχει λάβει 3.000 αναφορές με συντελεστή απήχησης Η=30. Είναι μέλος 12 Επιστημονικών Εταιρειών και μέλος
του ΔΣ της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης και της Εταιρείας Παθολόγων Βορειοδυτικής Ελλάδας. Έχει εκλεγεί Fellow of the American Society of Angiology (USA), Fellow of the Association of Clinical Scientists (USA) και Fellow of the Royal Society for the Promotion of Health (UK). Έχει δώσει πάνω από 200 διαλέξεις. Είναι κριτής σε 30 επιστημονικά περιοδικά, Associate Editor σε 3
ιατρικά περιοδικά και μέλος του Editorial Board άλλων 2 διεθνών περιοδικών. Έχει συμμετέχει σε πολλές διεθνείς πολυκεντρικές διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες.

health.in.gr