Η αντιπηκτική αγωγή σώζει ζωές όταν χορηγείται στους σωστούς ασθενείς

Μια νέα γενιά αντιπηκτικών φαρμάκων έχει απλοποιήσει αρκετά τα τελευταία χρόνια, τόσο την πρόληψη όσο και την θεραπεία των πολλών ομάδων ασθενών. Ο καρδιολόγος, Γεώργιος Ανδρικόπουλος*, διευθυντής της Καρδιολογικής κλινικής του Γ.Ν.Α. «Ερρίκος Ντυνάν», αναλύει τα οφέλη των νεότερων αντιπηκτικών έναντι των παλαιών, υπογραμμίζοντας την ανάγκη της στοχευμένης συνταγογράφησής τους.

Κύριε Ανδρικόπουλε, ας πάρουμε τα πράγματα από την αρχή. Σε ποιες περιπτώσεις χορηγείται αντιπηκτική αγωγή;

Η αντιπηκτική αγωγή χορηγείται στις περιπτώσεις που ο σχηματισμός θρόμβων αίματος απειλεί την υγεία των ασθενών μας.
Οι θρόμβοι σχηματίζονται όταν το αίμα λιμνάζει λόγω κακής κυκλοφορίας. Συχνότερα, αυτό συμβαίνει όταν υπάρχουν παθήσεις των φλεβών των κάτω άκρων αλλά και μετά από χειρουργικές επεμβάσεις που απαιτούν μεγάλη διάρκεια παραμονής στο κρεβάτι. Ο σχηματισμός θρόμβων στα κάτω άκρα μπορεί να οδηγήσει σε απόσπαση ενός τμήματος του θρόμβου που μέσω των φλεβών και της δεξιάς καρδιάς μπορεί να φτάσει στους πνεύμονες προκαλώντας πνευμονική εμβολή, μια απειλητική για τη ζωή απόφραξη των αγγείων των πνευμόνων. Ακόμα πιο επικίνδυνος όμως είναι ο σχηματισμός θρόμβων στην καρδιά, που συμβαίνει σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή γιατί το αίμα στην περίπτωση αυτή λιμνάζει μέσα στον αριστερό κόλπο της καρδιάς. Στην περίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής ο θρόμβος που σχηματίζεται μέσα στον αριστερό κόλπο όταν αποσπαστεί μετακινείται στον εγκέφαλο, αποφράσσει κάποιο αγγείο και ο ασθενής παθαίνει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Ο ρόλος των αντιπηκτικών είναι να εμποδίζουν το σχηματισμό θρόμβων και πλήθος κλινικών μελετών έχουν αποδείξει ότι η χρήση τους είναι απαραίτητη όταν η πιθανότητα πνευμονικής εμβολής ή εγκεφαλικού επεισοδίου είναι υψηλή. Είναι βέβαια γεγονός ότι, η χρήση τους συνοδεύεται από αυξημένη πιθανότητα αιμορραγικών επεισοδίων γι’ αυτό πρέπει να χρησιμοποιούνται εκεί όπου υπάρχει ανάγκη. Εκεί όπου σώζουν ζωές. Όχι σε ασθενείς που δεν τα χρειάζονται ή δεν τα ανέχονται.

Τα τελευταία χρόνια, η επιστημονική έρευνα συντέλεσε στην ανάπτυξη των νεότερης γενιά αντιπηκτικών. Σε τι υπερέχουν από τα παλαιότερα;

Τα παλαιότερα αντιπηκτικά είναι γνωστά ως ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ. Η βιταμίνη Κ είναι απαραίτητο συστατικό για τη δημιουργία της θρομβίνης, μια ουσία που είναι απαραίτητη για το σχηματισμό των θρόμβων. Είναι διαθέσιμα εδώ και 60 χρόνια, αλλά δυστυχώς λιγότεροι από 50% των ασθενών που τα έχουν ανάγκη τα ελάμβαναν και από αυτούς, λιγότεροι από 50% είχαν ικανοποιητικά επίπεδα δραστικότητας στο αίμα τους. Θα λέγαμε λοιπόν, ότι η «αχίλλειος πτέρνα» τους ήταν πάντα η μειωμένη χρήση και αποδοχή τους από ασθενείς και γιατρούς, λόγω των συχνών εξετάσεων αίματος για τον καθορισμό της σωστής δόσης αλλά και των πολλαπλών αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα και διατροφικούς παράγοντες.
Τα σημαντικά αυτά προβλήματα περιόριζαν για χρόνια τη χρήση τους και εξέθεταν ένα μεγάλο αριθμό ασθενών σε κίνδυνο, γιατί πολλοί γιατροί και ασθενείς προτιμούσαν άλλες, μη αποτελεσματικές κι εξίσου επικίνδυνες, θεραπείες.
Η νταμπιγκατράνη ήταν το πρώτο καινούριο αντιπηκτικό που ήρθε στην κλινική πράξη προκειμένου να αντιμετωπιστούν τα παραπάνω προβλήματα. Αδρανοποιεί τη θρομβίνη εμποδίζοντας το σχηματισμό θρόμβων. Δεν υπάρχει ανάγκη παρακολούθησης της θεραπευτικής δράσης με συνεχείς εξετάσεις αίματος και δεν επηρεάζεται ιδιαίτερα από τη διαιτητική συμπεριφορά του ασθενούς.
Ωστόσο, υπάρχει αλληλεπίδραση με ένα μικρό αριθμό φαρμάκων και χρειάζεται εξέταση των επιπέδων κρεατινίνης άπαξ ετησίως, προκειμένου να βεβαιωνόμαστε για την καλή νεφρική λειτουργία του ασθενούς.
Να σημειωθεί ότι, η νταμπιγκατράνη δεν επιδεινώνει τη νεφρική λειτουργία αλλά αυξάνουν τα επίπεδά της στο αίμα, αν οι νεφροί υποστούν βλάβη από άλλη αιτία. Τα παραπάνω χαρακτηριστικά, δηλαδή η σταθερή δοσολογία, το προβλέψιμο και σταθερό θεραπευτικό αποτέλεσμα και η αποφυγή των συχνών ανεπιθύμητων εξετάσεων αίματος έκαναν τη νταμπιγκατράνη εύλογη θεραπευτική επιλογή για δεκάδες χιλιάδες Έλληνες ασθενείς κι εκατομμύρια ασθενείς ανά τον κόσμο κατά τα τελευταία χρόνια.
Τα κύρια λοιπόν χαρακτηριστικά του φαρμάκου αυτού είναι η μεγάλη αποτελεσματικότητα στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και η μεγάλη εμπειρία από την εκτεταμένη χρήση του.
Στα νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα, που δρουν όμως με διαφορετικό τρόπο από την νταμπιγκατράνη, περιλαμβάνονται επίσης η ριβαροξαμπάνη, η αμπιξαμπάνη και τη εντοξαμπάνη. Και τα τρία δρουν αναστέλλοντας την παραγωγή των πρόδρομων ουσιών που σχηματίζουν στη συνέχεια την θρομβίνη. Εμποδίζουν δηλαδή τη δημιουργία θρόμβων με ένα διαφορετικό μηχανισμό από τα προηγούμενα φάρμακα.
Και τα τρία παραπάνω φάρμακα έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους στην πρόληψη της δημιουργίας θρόμβων και στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.
Αν και μοιράζονται κοινό μηχανισμό δράσης έχουν μερικά ειδικά χαρακτηριστικά. Για παράδειγμα, η ριβαροξαμπάνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια φορά την ημέρα, η απιξαμπάνη έχει τα καλύτερα δεδομένα ασφάλειας και η εντοξαμπάνη επηρεάζεται λιγότερο από τη νεφρική λειτουργία.
Τα δύο πρώτα κυκλοφορούν ήδη σε πολλές χώρες, περιλαμβανομένης και της Ελλάδας, και ο αριθμός των ασθενών που τα λαμβάνουν αυξάνει συνέχεια. Για το τρίτο αναμένεται η σχετική αδειοδότηση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ).

Από τα νεότερης γενιάς αντιπηκτικά υπάρχει κάποιο που υπερέχει;

Τα νεότερα αντιπηκτικά δεν έχουν συγκριθεί ποτέ μεταξύ τους και όπως αναφέρουν οι σχετικές οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας δεν υπάρχουν δεδομένα προκειμένου να υποστηριχθεί η ανωτερότητα κάποιου απ’ αυτά. Γενικά, θεωρούνται πιο αποτελεσματική θεραπεία από τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ και οι οδηγίες των ιατρικών εταιρειών στην Ευρώπη και αλλού τα προκρίνουν έναντι των παλαιών αντιπηκτικών.

Η νταμπιγκατράνη για ποιες κατηγορίες ασθενών θεωρείται καταλληλότερη;

Η νταμπιγκατράνη σήμερα έχει πάρει έγκριση από τον Ευρωπαϊκό (ΕΜΑ) και τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ) για την πρόληψη των θρομβώσεων κι εμβολών σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις καθώς και για την πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων και των άλλων εμβολών από θρόμβους που συμβαίνουν στους ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή.

Η στοχευμένη αυτή συνταγογράφηση της νταμπιγκατράνης πως έχει τεκμηριωθεί επιστημονικά;

Η νταμπιγκατράνη μελετήθηκε σε ένα εκτεταμένο πρόγραμμα κλινικών δοκιμών όπου αποδείχθηκε ότι στη χαμηλή δοσολογία (110 mg) είναι τουλάχιστον το ίδιο ασφαλές με τα παλαιά αντιπηκτικά, ενώ στη δόση των 150 mg απεδείχθη πιο αποτελεσματική από αυτά. Εξίσου σημαντικό όμως είναι το γεγονός ότι με τη νταμπιγκατράνη σημειώθηκε ουσιαστική μείωση των απειλητικών για τη ζωή αιμορραγιών και μάλιστα των αιμορραγικών εγκεφαλικών που αποτελούν κυριολεκτικά τον εφιάλτη κάθε αντιπηκτικής αγωγής.
Εξίσου όμως σημαντικά είναι τα δεδομένα από τον πραγματικό κόσμο που επισφράγισαν την ασφάλεια του φαρμάκου. Ο ιδιαίτερα αυστηρός Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), επέβλεψε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών που έλαβαν νταμπιγκατράνη και τα αποτελέσματα ήταν ακόμα καλύτερα από αυτά που προέκυψαν από τις κλινικές δοκιμές.

Ωστόσο, επειδή τα νεότερα φάρμακα είναι πάντα και ακριβότερα από τα παλαιά, εύλογα αναρωτιέται κανείς εάν η αποτελεσματικότητά των νεότερων αντιπηκτικών δικαιολογεί την υψηλή τιμή τους.

Τα νεότερα αντιπηκτικά, είναι βέβαια ακριβότερα, αλλά οι μελέτες κόστους/αποτελεσματικότητας έχουν δείξει ότι μακροπρόθεσμα είναι συμφέρουσα οικονομικά θεραπεία.
Η ανωτερότητα αυτή, που έχει επιβεβαιωθεί και για τον ελληνικό πληθυσμό, οφείλεται αφενός στην αποφυγή των τακτικών εξετάσεων αίματος που ήταν αναγκαίες για τα παλαιότερα αντιπηκτικά, αφετέρου στη μείωση των εγκεφαλικών επεισοδίων και των απειλητικών για τη ζωή αιμορραγιών.

* Ο Γεώργιος Ανδρικόπουλος, καρδιολόγος, διευθυντής της Καρδιολογικής κλινικής του Γ.Ν.Α. «Ερρίκος Ντυνάν», εργάζεται ως αρρυθμιολόγος/ηλεκτροφυσιολόγος στο Εργαστήριο Ηλεκτροφυσιολογίας του νοσοκομείου από το 2009. Μετεκπαιδεύτηκε στη Μ. Βρετανία με υποτροφία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, ενώ πραγματοποίησε τις βασικές σπουδές στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών, όπου εισήχθη το 1984. Τα τελευταία 12 χρόνια εργάζεται ως ηλεκτροφυσιολόγος, ενώ η ερευνητική του δραστηριότητα έχει εστιαστεί στις αρρυθμίες, στις συσκευές διαχείρισης του καρδιακού ρυθμού, στη γενετική και την πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων.
Είναι γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Καρδιαγγειακής Έρευνας, ιδρυτικό μέλος και μέλος του διοικητικού συμβουλίου του Ινστιτούτου Μελέτης και Εκπαίδευσης στη Θρόμβωση και την Αντιθρομβωτική αγωγή (ΙΜΕΘΑ), επιστημονικός σύμβουλος του Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας, μέλος της επιστημονικής επιτροπής του Ελληνικού Κολεγίου Καρδιολογίας και μέλος πολλών άλλων επιστημονικών ενώσεων, ενώ ήταν πρόεδρος της ομάδας εργασίας προληπτικής καρδιολογίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας. Ήταν κύριος ερευνητής των μελετών GEMIG και HELIOS, MANAGE-AF, RHYTHMOS, TARGET, PHAETHONς και άλλων, ευρισκομένων σε εξέλιξη, πολυκεντρικών μελετών.
Έχει συνολικά δημοσιεύσει 366 επιστημονικά άρθρα (136 πλήρεις δημοσιεύσεις και 230 υπό μορφή περιλήψεων). Συγκεκριμένα, δημοσίευσε 97 πλήρη άρθρα σε διεθνή ιατρικά περιοδικά και 39 σε εθνικά περιοδικά. Ακόμα συμμετείχε στην παρουσίαση 230 άρθρων υπό μορφή περιλήψεως σε διεθνή (122) και σε Ελληνικά (128) συνέδρια.
Είναι ακόμα κριτής σε πολλά διεθνή ιατρικά περιοδικά και έχει συγγράψει κεφάλαια επιστημονικών συγγραμμάτων καθώς και μεγάλο αριθμό άρθρων σε περιοδικά και εφημερίδες.

Μαίρη Μπιμπή

health.in.gr