Γράφει ο Δημήτρης Ρίχτερ, Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Καρδιακές αρρυθμίες

Καρδιακές αρρυθμίες
Το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς

Τα ηλεκτρικά ρεύματα που ορίζουν τον καρδιακό ρυθμό, δηλαδή τη συστολή και διαστολή της καρδιάς παράγονται σε εξειδικευμένα κύτταρα του καρδιακού μυός και ταξιδεύουν μέσα στην καρδιά μέσω ενός δικτύου εξειδικευμένων ινών. Το ηλεκτρικό ερέθισμα παράγεται σε ένα μέρος του δεξιού κόλπου της καρδιάς που ονομάζεται φλεβόκομβος. Το ερέθισμα μετά διαχέεται στους κόλπους και τους διεγείρει (κολπική συστολή).

Μετά μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου διαχέεται στις κοιλίες που τις διεγείρει και αυτές (κοιλιακή συστολή) μέσω ειδικών ινών όπως το δεμάτιο του His και οι ίνες του Purkinjie. Ο ρυθμός πουγεννιέται από τη λειτουργία του φλεβόκομβου είναι ο φυσιολογικός ρυθμός τηςκαρδιάς και ονομάζεται φλεβοκομβικός ρυθμός. Εάν για κάποια αιτία αυτή η ρυθμική διέγερση της καρδιάς διακοπεί λέμε ότι εμφανίζεται αρρυθμία.

Η καρδιακή συχνότητα ρυθμίζεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, το οποίο χωρίζεται σε δύο μέρη: το συμπαθητικό, το οποίο αυξάνει την καρδιακή συχνότητα και το παρασυμπαθητικό το οποίο δρα επιβραδυντικά. Φυσιολογικά ο φλεβόκομβος βηματοδοτεί την καρδιά με συχνότητα από 50-100 παλμούς ανά λεπτό. Εάν η συχνότητα υπερβεί τους 100 παλμούς ανά λεπτό τότε μιλάμε για φλεβοκομβική ταχυκαρδία.

Καταστάσεις που προκαλούν διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, και γι' αυτό το λόγο φλεβοκομβική ταχυκαρδία, μπορεί να είναι φυσιολογικές, όπως π.χ. η σωματική κόπωση, η συγκίνηση, η αγωνία, ο πόνος, η εγκυμοσύνη, ή παθολογικές όπως π.χ. ο πυρετός, η αναιμία, ο υπερθυρεοειδισμός και πολλές άλλες. Αντίθετα η μείωση του αριθμού των παλμών κάτω από 50 ανά λεπτό χαρακτηρίζεται ως βραδυκαρδία.

Φυσιολογικές καταστάσεις που προκαλούν φλεβοκομβική βραδυκαρδία είναι ο ύπνος, η συστηματική και μακροχρόνια άθληση και η γεροντική ηλικία, ενώ συχνές παθολογικές αιτίες είναι ο υποθυρεοειδισμός, βλάβη του φλεβοκόμβου (νόσος φλεβοκόμβου) καθώς και ορισμένα φάρμακα.

Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία είναι αθώα, και συνοδεύει άλλες καταστάσεις, όπως π.χ. τρέξιμο, υψηλό πυρετό, κ.τ.λ. Η συχνότητα της ταχυκαρδίας δεν ξεπερνά τους 150 σφυγμούς ανά λεπτό, ιδιαίτερα αν μετρηθούν με το άτομο ακίνητο και σε ηρεμία, και ο αριθμός των σφύξεων αυξάνεται προοδευτικά μέχρι να φτάσει στη μέγιστη συχνότητα. Οι αρρυθμίες χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες τις υπερκοιλιακές και τις κοιλιακές.

Υπερκοιλιακές αρρυθμίες

Όπως προαναφέρθηκε, αρρυθμία δε σημαίνει απλά ότι ο ρυθμός δεν είναι κανονικός (ρυθμικός), αλλά κυρίως ότι δεν προέρχεται από το φυσιολογικό κέντρο παραγωγής των ερεθισμάτων, δηλαδή το φλεβόκομβο.

Η απλούστερη μορφή αρρυθμίας είναι οι έκτακτες συστολές. Αυτές διαφέρουν από τις κανονικές γιατί προέρχονται από ερεθίσματα που παράγονται, όχι από το φλεβόκομβο, αλλά από άλλες περιοχές της καρδιάς. Αν τα ερεθίσματα προέρχονται από περιοχή των κόλπων, οι εκτακτοσυστολές ονομάζονται υπερκοιλιακές, επειδή οι κόλποι βρίσκονται πάνω από τις κοιλίες της καρδιάς. Αν τα ερεθίσματα προέρχονται από τις κοιλίες, αυτές ονομάζονται κοιλιακές.

Γενικά οι έκτακτες συστολές είναι η συνηθέστερη μορφή αρρυθμίας και εμφανίζονται τόσο σε καρδιοπάθεια, όσο και σε άτομα χωρίς οργανική καρδιοπάθεια. Είναι αρκετά συχνό εύρημα και σε νεαρά υγιή άτομα, αλλά η συχνότητα τους γίνεται μεγαλύτερη όσο αυξάνει η ηλικία.

Έχει βρεθεί σε διάφορες μελέτες ότι σε φυσιολογικά άτομα άνω των 60 ετών ένα ποσοστό 20% έχουν περισσότερες από 100 υπερκοιλιακές έκτακτες συστολές το 24ωρο, ενώ ένα ποσοστό 5% έχει πάνω από 1000 έκτακτες υπερκοιλιακές συστολές στο 24ωρο. Ακόμη σε άτομα άνω των 40 ετών η ανεύρεση μέχρι 200 έκτακτων συστολών στο 24ωρο είναι σύνηθες εύρημα.

Πολλές φορές οι έκτακτες συστολές εμφανίζονται ή γίνονται πολύ περισσότερες ύστερα από κατάχρηση καφέ, οινοπνεύματος ή καπνού. Αρκετές φορές οι έκτακτες συστολές δε γίνονται αντιληπτές από το άτομο και διαπιστώνονται σε τυχαία ιατρική εξέταση. Σε άλλες όμως περιπτώσεις γίνονται αισθητές σαν 'φτερούγισμα' ή σαν ένα κενό στο στήθος.

Επειδή οι έκτακτες συστολές δεν υπάρχουν συνεχώς αλλά μπορεί να εμφανίζονται σε ορισμένα μόνο χρονικά διαστήματα της ημέρας, ή και πολύ αραιότερα, είναι δυνατό να μην καταγραφούν σε ένα απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα, το οποίο έχει πολύ μικρή χρονική διάρκεια. Σε τέτοιες περιπτώσεις είναι ιδιαίτερα βοηθητική η λήψη 24ωρης συνεχούς καταγραφής του ηλεκτροκαρδιογραφήματος με συσκευή Holter για ένα 24ωρο.

Όπως προαναφέραμε, οι έκτακτες συστολές διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες τις υπερκοιλιακές και τις κοιλιακές εκτακτοσυστολές. Ο διαχωρισμός αυτός και η διάγνωση της προέλευσης των εκτακτοσυστολών (με το ηλεκτροκαρδιογράφημα) έχουν σημασία, γιατί ο κίνδυνος για σοβαρότερες αρρυθμίες είναι εντονότερος στην περίπτωση των κοιλιακών έκτακτων συστολών. Οι υπερκοιλιακές εκτακτοσυστολές είναι κατά κανόνα καλοήθης αρρυθμία.

Μία άλλη σχετικά συνήθης αρρυθμία είναι η λεγόμενη παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία. Η ταχυκαρδία αυτή εμφανίζεται συχνά σε υγιή άτομα και από μικρή συνήθως ηλικία. Η συχνότητα των καρδιακών παλμών είναι μεγάλη και κυμαίνεται μεταξύ 160 και 220 παλμών στο λεπτό. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχει καμία καρδιοπάθεια και η ταχυκαρδία οφείλεται σε κάποια διαταραχή σε ένα σημείο του ηλεκτρικού συστήματος της καρδιάς. Σε άλλες όμως περιπτώσεις η ταχυκαρδία αυτή μπορεί να οφείλεται στην ύπαρξη ενός μικρού τμήματος επιπρόσθετου καρδιακού ιστού (δεμάτιο) σε μία θέση της καρδιάς που φυσιολογικά δεν θα έπρεπε να υπάρχει. Το αποτέλεσμα είναι να δημιουργείται ένα είδος βραχυκυκλώματος στο ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς το οποίο προκαλεί την ταχυκαρδία. Η ακριβής θέση του δεματίου μπορεί να προσδιοριστεί με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο και να καταστραφεί μέσω κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα (βλέπε παρακάτω) γεγονός που επιφέρει στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων την ίαση του ασθενούς, χωρίς περαιτέρω υποτροπές.

Η ταχυκαρδία αυτή εμφανίζεται σε κάποια στιγμή της ζωής, συνήθως παιδική ή νεανική ηλικία και το πόσο συχνά αυτό συμβαίνει διαφέρει σημαντικά. Συνήθως εμφανίζεται συχνότερα με την πάροδο των ετών για να μειωθούν πια οι υποτροπές της στην γεροντική ηλικία. Η διάρκεια των παροξυσμών διαφέρει από λίγα δευτερόλεπτα ή λεπτά μέχρι πολλές ώρες.

Ο τρόπος που εμφανίζεται αυτή η ταχυκαρδία αλλά και ο τρόπος που σταματά είναι χαρακτηριστικός και την κάνει να ξεχωρίζει από τη φυσιολογική (φλεβοκομβική) ταχυκαρδία. Η παροξυσμική ταχυκαρδία εμφανίζεται κατά κανόνα εντελώς αιφνίδια, χωρίς να συσχετίζεται η εμφάνιση της με κάποια συγκεκριμένη κατάσταση ή ενόχλημα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η παροξυσμική ταχυκαρδία είναι καλά ανεκτή για αρκετό χρονικό διάστημα από την έναρξη της, ειδικά αν το άτομο είναι νέο στην ηλικία. Αν όμως η διάρκεια της ταχυκαρδίας παραταθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, προκαλείται αίσθημα ζάλης, έντονη κόπωση, εξάντληση, τάση προς λιποθυμία ή και λιποθυμία, επειδή η αρτηριακή πίεση πέφτει χαμηλά. Για το λόγο αυτό είναι προτιμότερο κατά τη διάρκεια της ταχυκαρδίας το άτομο να είναι ξαπλωμένο.

Οι κατάλληλες θεραπευτικές ενέργειες κατά τη διάρκεια της ταχυκαρδίας είναι, αφενός χειρισμοί που μπορεί να γίνουν από τον ίδιο τον άρρωστο, αφετέρου δε χειρισμοί ή φάρμακα που γίνονται ή χορηγούνται από τον ιατρό.

Ένας χειρισμός που μπορεί να γίνει από τον άρρωστο είναι η απότομη και πολύ βαθιά εισπνοή και στη συνέχεια προσπάθεια βίαιης εκπνοής κρατώντας κλειστό το λάρυγγα, ώστε να μην φύγει ο αέρας από τους πνεύμονες π.χ. όπως σφίγγεται κανείς όταν είναι δυσκοίλιος. Ένας άλλος τρόπος είναι η προσπάθεια πρόκλησης εμετού. Σε πολλές περιπτώσεις οι χειρισμοί αυτοί μπορεί να διακόψουν την ταχυκαρδία και γι' αυτό πρέπει να επιχειρούνται αμέσως μετά την εμφάνιση της.

Δύο ακόμη σχετικά συνήθεις υπερκοιλιακές αρρυθμίες είναι ο κολπικός πτερυγισμός και η κολπική μαρμαρυγή. Οι δύο αυτές αρρυθμίες μοιάζουν μεταξύ τους στο ότι και στις δύο παράγονται εκατοντάδες ηλεκτρικά ερεθίσματα στους κόλπους της καρδιάς ανά λεπτό, δε φτάνουν όμως όλα στις κοιλίες διότι φιλτράρονται από ένα είδους φίλτρο που ονομάζεται κολποκοιλιακός κόμβος, το οποίο επιτρέπει μόνο σε ορισμένα να περάσουν στις κοιλίες. Επειδή όμως τα ερεθίσματα στους κόλπους είναι πάρα πολλά αυτά που καταλήγουν στις κοιλίες είναι συνήθως επίσης αρκετά για να έχουμε ταχυκαρδία.

Στην κολπική μαρμαρυγή τα ερεθίσματα στους κόλπους είναι εντελώς άρρυθμα σε αντίθεση με τον πτερυγισμό όπου είναι ρυθμικά. Η μαρμαρυγή, αν και είναι συχνή αρρυθμία στους καρδιοπαθείς, εμφανίζεται σε αρκετές περιπτώσεις και σε υγιή άτομα. Εξάλλου είναι πολύ συνήθης αρρυθμία στη γεροντική ηλικία (περίπου 10%). Οι αρρυθμίες αυτές μπορεί να είναι παροδικές (παροξυσμοί) ή μόνιμες. Οι παροξυσμοί έχουν ποικίλη διάρκεια που κυμαίνεται από λίγα λεπτά μέχρι πολλές ώρες και σπανιότερα ημέρες. Με την πάροδο των ετών οι παροξυσμοί μπορεί να διαρκούν περισσότερο και να εμφανίζονται συχνότερα μέχρις ότου καταλήξουν μόνιμες.

Αν ο ασθενής είναι υγιής οι αρρυθμίες αυτές δεν είναι επικίνδυνες για τη ζωή αυτού. Αν όμως υπάρχει υποκείμενη οργανική καρδιοπάθεια (π.χ. στεφανιαία νόσος) τα συμπτώματα μπορεί να είναι σοβαρά όπως έντονη ζάλη ή προλιποθυμική κατάσταση, δύσπνοια ή και στηθαγχικός πόνος.

Τα φάρμακα (ή το ηλεκτροσόκ) μπορούν να ανατάξουν τις παροξυσμικές αρρυθμίες, όταν όμως η αρρυθμία εγκατασταθεί μόνιμα, στόχος των φαρμάκων είναι να μειώσουν τον αριθμό των ερεθισμάτων που περνούν από τους κόλπους στις κοιλίες με στόχο η καρδιακή συχνότητα να κυμαίνεται σε σχετικά φυσιολογικά επίπεδα (50-100 σφύξεις ανά λεπτό).

Τέλος, να προσθέσουμε ότι ορισμένες υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες (παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες-σύνδρομο Βολφ Πάρκινσον Ουάιτ, ορισμένα είδη παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής) μπορούν να εντοπιστούν με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο στην καρδιά τα παθολογικά δεμάτια που τις προκαλούν και εν συνεχεία με την χορήγηση υψίσυχνου εναλλασσόμενου ρεύματος (ablation) σε επιλεγμένα σημεία μέσα στην καρδιά να καταστραφούν οι υπεύθυνες για την αρρυθμία εστίες. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου με το ρεύμα για τις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες υπερβαίνει το 90%.

Κοιλιακές αρρυθμίες

Για τις έκτακτες κοιλιακές συστολές αναφερθήκαμε ήδη. Θα πρέπει να προσθέσουμε ότι όταν αυτές εμφανίζονται σε μία υγιή καρδιά δεν πρέπει να μας ανησυχούν, διότι πρόκειται για ένα φυσιολογικό φαινόμενο. Όταν όμως εμφανίζονται σε ασθενή με υποκείμενη οργανική καρδιοπάθεια τα πράγματα αλλάζουν, διότι είναι πιθανόν να εξελιχθούν σε κοιλιακή ταχυκαρδία, η οποία αποτελεί μία λιγότερο ή περισσότερο εκτεταμένη αλυσίδα έκτακτων κοιλιακών συστολών. Συνήθως πρόκειται για μια αρκετά σοβαρή αρρυθμία που υποκρύπτει κάποια υποκειμενική σοβαρή καρδιακή νόσο, συνήθως στεφανιαία νόσο, χωρίς να αποκλείονται (κυρίως σε νεότερα άτομα) καλοηθέστερες μορφές με άριστη πρόγνωση.

Συνηθέστερες αιτίες είναι:

Στεφανιαία νόσο-παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια οιασδήποτε αιτιολογίας, συγγενείς καρδιοπάθειες, ιδιοπαθείς καταστάσεις (δηλαδή χωρίς συγκεκριμένη αιτιολογία που είναι και οι καλοηθέστερες), μυοκαρδιοπάθειες.

Τα κυριότερα συμπτώματα είναι:

Αίσθημα παλμών, απώλεια αισθήσεων, επιδείνωση συμπτωμάτων της υποκείμενης καρδιοπάθειας. Η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα να εξελιχθεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή, μία αρρυθμία κατά την οποία οι κοιλίες παύουν να εκτελούν μια οργανωμένη συστολή. Ουσιαστικά είναι μία θανατηφόρα αρρυθμία, αν δεν αντιμετωπισθεί με ηλεκτρική ανάταξη σε 3 λεπτά. Αποτελεί τον συχνότερο μηχανισμό αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.

Οι κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες, που αναφέραμε, είναι η συνηθέστερη αιτία αιφνίδιου θανάτου μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου εκτός νοσοκομείου. Τη στιγμή που ένα αγγείο της καρδιάς κλείσει και παρουσιαστεί νέκρωση ενός τμήματος μυοκαρδιακού ιστού, το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς αλλάζει και γίνεται ευαίσθητο σε ηλεκτρικά βραχυκυκλώματα. Εφόσον εμφανιστεί μία τέτοια κακοήθης αρρυθμία στο σπίτι η συνηθέστερη εξέλιξη είναι ο αιφνίδιος θάνατος.

Το επεισόδιο της ταχυκαρδίας μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντιαρρυθμικά φάρμακα ή με τη χρήση ηλεκτρικού ρεύματος μέσω μιας συσκευής που λέγεται απινιδωτής. Η περαιτέρω πρόληψη νέων επεισοδίων γίνεται με την χορήγηση βέλτιστης θεραπείας για την υποκείμενη νόσο, με την χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων και σε επικίνδυνες περιπτώσεις τοποθέτηση εμφυτεύσιμου απινιδωτή, δηλαδή μίας συσκευής που ανατάσσει αυτόματα, με χρήση ηλεκτρικού ρεύματος, την αρρυθμία.

Σε ορισμένους ασθενείς με σοβαρή υποκείμενη καρδιακή νόσο και επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας ή μαρμαρυγής υπάρχει η δυνατότητα εμφύτευσης μίας ειδικής συσκευής που ονομάζεται απινιδωτής (η οποία τοποθετείται στο στήθος κάτω από την κλείδα, όπως ο βηματοδότης) και η οποία αντιλαμβάνεται την επικίνδυνη αρρυθμία και ελευθερώνει ηλεκτρικά ερεθίσματα προοδευτικά αυξανόμενης εντάσεως που τις περισσότερες φορές είναι αποτελεσματικά και σώζουν τον ασθενή από βέβαιο θάνατο.

Νόσος φλεβόκομβου-Κολποκοιλιακός αποκλεισμός-Τεχνητή βηματοδότηση της καρδιάς

Μία άλλη κατηγορία αρρυθμιών είναι αυτή στην οποία εμφανίζεται μία διαταραχή στη δημιουργία των ηλεκτρικών ερεθισμάτων από το φλεβόκομβο ή στη μεταβίβαση αυτών μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου στο μυοκάρδιο.

Η νόσος του φλεβοκόμβου παρατηρείται σε ηλικιωμένα άτομα και οφείλεται αφενός σε φθορά διαφόρων τμημάτων της καρδιάς και αφετέρου σε διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος και εκδηλώνεται με παύσεις της καρδιακής λειτουργίας (άλλοτε άλλης χρονικής διάρκειας) με αίσθημα ζάλης, ιλίγγου και συγκοπτικών επεισοδίων, που εάν δεν υπάρξει θεραπευτική παρέμβαση, μπορεί να οδηγήσουν στον θάνατο.

Στον κολποκοιλιακό αποκλεισμό (2ου και 3ου βαθμού) έχουμε μία διαταραχή στην μεταφορά των ερεθισμάτων από τους κόλπους στις κοιλίες με αποτέλεσμα ένα ή περισσότερα ερεθίσματα να μην φθάνουν τελικά στις κοιλίες (2ουβαθμού) ή μια κατάσταση κατά την οποία υπάρχει πλήρης διακοπή στην μεταφορά των ερεθισμάτων από τους κόλπους προς τις κοιλίες (3ου βαθμού).

Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου βαθμού σε νέα άτομα είναι τελείως ασυμπτωματικός. Όμως στα ηλικιωμένα άτομα μπορεί να εμφανισθεί αίσθημα διακοπών του ρυθμού και έντονη βραδυκαρδία και τα συμπτώματα που κυριαρχούν είναι η εύκολη κόπωση και η καταβολή δυνάμεων. Ο 3ου βαθμού είναι πάντα συμπτωματικός. Τα συμπτώματα στις περιπτώσεις αυτές είναι ζάλη, ίλιγγος, συγκοπτικά επεισόδια και εύκολη κόπωση.

Η θεραπεία των νόσων αυτών από το 1960 μέχρι σήμερα είναι η εμφύτευση βηματοδότη. Η τεχνητή βηματοδότηση (ηλεκτροδότηση) της καρδιάς απετέλεσε επανάσταση στην ιατρική. Στην Ελλάδα ο πρώτος βηματοδότης εμφυτεύθηκε το 1962 στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών. Ενώ τα πρώτα χρόνια γινόντουσαν πολύ λίγες επεμβάσεις και μάλιστα με γενική νάρκωση, τώρα 1800 περίπου νέοι ασθενείς δέχονται στο σώμα τους τεχνητό βηματοδότη κάθε χρόνο, με τοπική αναισθησία, χωρίς μεγάλη ταλαιπωρία του ασθενούς και με πολύ μικρά ποσοστά επιπλοκών.

Οι αρρυθμίες αποτελούν ένα μεγάλο και ετερόκλητο κεφάλαιο της καρδιολογίας, το οποίο περιέχει ορισμένες που προκαλούν αθώα ενοχλήματα και άλλες που μπορεί να προκαλέσουν το θάνατο μέσα σε λίγα λεπτά.

Σήμερα, με την εξέλιξη των φαρμάκων και της τεχνολογίας οι αρρυθμίες σε πολύ μεγάλο βαθμό αντιμετωπίζονται με επιτυχία, όποτε αυτό κρίνεται απαραίτητο. Σημαντική προϋπόθεση, για να συμβεί αυτό, όμως αποτελεί η ενημέρωση του ασθενούς για τα δυνητικά συμπτώματα και η ευαισθητοποίηση του για να προστρέξει στη βοήθεια ενός ειδικού καρδιολόγου που θα τον οδηγήσει στο διαγνωστικό έλεγχο (δοκιμασία κοπώσεως, Holter ρυθμού 24ωρου, δοκιμασία ανακλήσεως, ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος) για την εντόπιση και αντιμετώπιση του προβλήματος του.

Το άρθρο περιλαμβάνεται στο βιβλίο του κύριου Σταύρου Μπεσμπέα, προέδρου της Ελληνικής Αντικαρκινικής Εταιρείας «Πρόληψη και Έγκαιρη Διάγνωση Νοσημάτων Φθοράς»- Ενημέρωση του κοινού, (Α' Έκδοση)

health.in.gr

Διάφορα:  Περισσότερα Θέματα